| |
Leerling |
|
|
| BSN-nummer* : | Let op! Wees extra zorgvuldig hier: het BSN-nummer kan niet veranderd worden later. |
| |
|
| Achternaam* : |
|
Tussenvoegsel(s) : |
|
| Voornamen voluit* : |
|
|
|
| Roepnaam* : |
|
Geslacht* : |
|
| Geboorteplaats* : |
|
Geboortedatum*: |
|
| Geboorteland* : |
|
Nationaliteit* : |
|
| E-mailadres : |
|
|
|
| Straat + nr* : |
|
Postcode* : |
|
| Woonplaats* : |
|
Telefoon* : |
|
| Gegevens huisarts* : |
Naam, telefoon |
Woont bij*: |
|
|
|
|
| |
| Huidige school* : |
Naam, telefoon
|
| Teamleider : |
Naam, telefoon
|
Mentor : |
Naam, telefoon
|
|
| |
Ouders/verzorgers |
|
|
| |
Ouder 1 |
|
Ouder 2 |
| |
* de gegevens van beide ouders/verzorger zijn verplicht (indien mogelijk). |
| Achternaam* : |
|
Achternaam* : |
|
| Tussenvoegsel(s) : |
|
Tussenvoegsel(s) : |
|
| Voorletters(s)* : |
|
Voorletters(s)* : |
|
| Geslacht : |
|
Geslacht : |
|
| E-mailadres* : |
|
E-mailadres *: |
|
| Telefoon privé* : |
|
Telefoon privé* : |
|
| Telefoon werk : |
|
Telefoon werk : |
|
| Telefoon mobiel : |
|
Telefoon mobiel : |
|
| Nationaliteit* : |
|
Nationaliteit* : |
|
| Land van herkomst* : |
|
Land van herkomst* : |
|
| |
| |
Alleen indien het adres van een ouder/verzorger anders is dan dat van de leerling:
|
| |
Ouder 1 |
|
Ouder 2 |
| Straat + nr : |
|
Straat + nr : |
|
| Postcode : |
|
Postcode : |
|
| Plaats : |
|
Plaats : |
|
| |
|
|
|
|
| |
Financieel verantwoordelijke |
|
|
| Rekeninghouder* : |
|
Rekeningnummer* : |
|
|
| |
Aanmelding |
|
|
| Huidige school* : |
|
| Aanmelding voor* : |
|
Bevorderd naar : |
|
|
|
U dient zelf de huidige cijferlijst en rapporten aan te leveren bij de inschrijving
Om de aanmelding te kunnen beoordelen willen wij beschikken over een volledig leerlingdossier.
U geeft hierbij toestemming om dit dossier op te vragen bij de huidige school. |
Reden voor verandering school* : |
|
|
Indien naar M3, M4, H4, H5, V4, V5 of V6, profiel + vakken: |
|
|
| |
Overige |
|
|
Specifiek gediagnosticeerd leerprobleem* : |
|
|
|
| Onderzoeksrapport en verklaring bijsluiten indien leerling ADHD/Add/Dyslexie etc. heeft |
| |
|
Kinderen op De Breul (namen en klassen): |
| |
|
| |
|
|
Medische factoren die van belang zijn voor de school :
(bijvoorbeeld diëten, allergieën, aandoeningen gehoor- of gezichtsvermogen): |
| |
|
| |
|
|
| |
Velden met een * zijn verplicht |
| |
|
| |
Let op:
Na klikken op onderstaande knop ziet u bovenaan de pagina een link naar het pdf-document.
Dit document dient u te controleren, te ondertekenen en op te sturen naar de school, t.a.v. leerlingadministratie.
|
| |
|
